چاپ
دسته: مطالب آموزشی
بازدید: 3848

بر اساس مطالعات انجام شده در ایران تقریبا ٤/٤ درصد از افراد بالاي ٤٠ سال دچار گلوكوم (Glaucoma) هستند و 90٪ اين افراد از بيمارى خود مطلع نمی‌باشند. گلوكوم هيچ علامت هشدار‌دهنده‌اى ندارد كه بيمار را آگاه كند تا به چشم‌پزشك مراجعه نمايد. بیماری گلوكوم باعث نابینایی می‎شود. حتي اگر بيماران دچار گلوكوم نابينا نباشند ممكن است ديدشان بشدت كم شده باشد.

عصب بینایی

کره چشم، عضو بینایی و محل شروع سیگنال‌های عصب بینایی می‌باشد ولی فرآیند درک و احساس بینایی توسط کورتکس بینایی در ناحیه پس‌سری مغز صورت می‌گیرد. دومین زوج از اعصاب مغزی، عصب بینایی بوده که ارتباط بین کره چشم و کورتکس بینایی مغز را برقرار می‌سازد. به همین دلیل سلامت عصب بینایی جهت ادراک بینایی اهمیت فراوانی دارد و هر گونه آسیبی به آن سبب اختلال غیر‌قابل جبران در بینایی می‌گردد. این عصب از آکسون‌های سلول‌های گانگلیونی شبکیه تشکیل شده که جسم سلولی و دندریت‌های آن درون شبکیه قرار داشته وپس از حرکت در سطحی‌ترین لایه شبکیه و تشکیلRetinal nerve fiber layer ، از کانل اسکلرا در خلف کره چشم خارج شده و عصب بینایی را می‌سازد.

گلوكوم چيست؟

گلوکوم گروهی از اختلالات چشمی می‌باشد که نتیجه نهایی آنها آسیب غیر‌قابل برگشت عصب بینایی می‌باشد. در این بیماری مجموعه‌ای ازعوامل، که مهم‌ترین آنها افزایش فشار داخل‌چشمی می‌باشد، باعث تشدید و تسریع مرگ سلول‌های تشکیل دهنده عصب بینایی می‌گردد. این آسیب با تغییرات بارزی در ظاهر عصب بینایی به‌صورت کاهش بافت عصبی و افزایش مقدار فرورفتگی مرکزی دیسک اپتیک، همراه است. عصب بينايي مسئول مخابره پيام بينايى از شبكيه به مغز است. اين عضو از 1 تا 1.2 میلیون رشته عصبى يا اكسون (شبيه كابل برق) تشكيل شده است. وقتى اين رشته‌هاي عصبي تخريب شوند نقاطي سياه در ميدان بينايي ايجاد مي‌شود كه در آن نقاط ديد وجود ندارد. تا زماني كه حدود بيش از نيمي از رشته‌هاي عصبي از بين نروند اين نقاط تيره قابل تشخيص نيستند. اگر همه رشته‌هاي عصبي از بين بروند نابينايي مطلق بروز مي‌كند.

 

در سر عصب بينايي يك فرورفتگي وجود دارد كه به آن كاپ عصب بينايي گفته مي‌شود. در افراد طبيعي نسبت قطر اين كاپ به قطر كلي سر عصب بينايي متفاوت است ولي در غالب افراد طبيعي کمتر از 50% است. يكي از علائم صدمه عصب بينايى بزرگ شدن اين كاپ است كه نشان‌دهنده از بين رفتن آكسون‌ها يا رشته‌هاى عصب بينايى مى‌باشد (تصویر 1).

عصب بینایی آسیب دیده
تصویر 1، عصب بینایی سالم (راست) و عصب آسیب دیده توسط گلوکوم(چپ)

از دست رفتن بافت عصبی از صفحه لامینار صلبیه شروع شده و با ازدحام و به هم چسبیدگی صفحات لامینار همراه می‌باشد. این تغییرات در قسمت فوقانی و تحتانی دیسک واضح تر است چرا که منافذ خروجی عصب در این نواحی بزرگتر بوده و حمایت ساختاری و عروقی از عصب کمتر است. این نوع از آسیب به رشته های عصب بینایی منجر به درگیری رشته‌های محیطی میدان بینایی در اوایل بیماری و رشته‌های مرکزی در مراحل پبشرفته‌تر می‎شود.

این آسیب منجر به اختلالاتی در میدان بینایی شده که تا زمانیکه آسیب شدید نباشد برای فرد مبتلا قابل تشخیص نیست. هنگامیکه بخش زیادی از فیبرهای عصب از بین برود، بیمار متوجه افت کیفیت بینایی یا نقص در میدان دید خود می‌گردد. آسیب گلوکومی در ابتدای بیماری فیبرهای مربوط به دید محیطی را درگیر کرده و بدلیل سالم ماندن دید در 10 درجه مرکزی که دارای بهترین و دقیق‌ترین دید است و مربوط به ناحیه ماکولا می‌باشد، بیمار اغلب متوجه کاهش میدان دید خود نمی‌گردد. از سوی دیگر از آنجا که این بیماری اغلب با آسیب غیر قرینه در دو چشم تظاهر می‌کند، نواحی سالم میدان دید چشم سالم با هم‌پوشانی نواحی معیوب چشم بیمار سبب پنهان ماندن آسیب می‌گردند (تصویر 2).

عصب بینایی آسیب دیده
تصویر 2، عصب بینایی سالم (راست) و عصب آسیب دیده توسط گلوکوم(چپ)

البته با پیشرفت بیماری و عدم تشخیص و درمان به موقع، رشته‌های مرکزی نیز درگیر شده و بیماری در نهایت به نابینایی قانونی یا مطلق منجر می‎شود. در اکثر موارد، گلوکوم علامت خاصی ندارد و بیمار از شرایط خود بی‌اطلاع است، به عنوان مثال در ایران 80% بیماران از بیماری خود آگاه نیستند و به همین دلیل بیماری در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‎شود. معمولاً در این موارد باید اقدام جراحی انجام شود. با تشخیص به موقع گلوکوم و شروع درمان دارویی یا جراحی می‌توان پیشرفت آسیب عصب بینایی را تا یک‌سوم کاهش داد و از نابینایی حاصل از آن جلوگیری کرد. عامل اصلی در جلوگیری از آسیب عصب بینایی و نابینایی، تشخیص و درمان زودهنگام بوسیله چشم‌پزشک می‌باشد.

چه چيزي باعث گلوكوم مي‌شود؟

افزايش فشار داخل چشم سبب گلوكوم مي‌شود. در جلوي چشم فضايي وجود دارد كه اتاق قدامي خوانده مي‌شود. مايع شفافى همواره وارد اين فضا شده و از آن خارج مي‌شود و وظيفه تغذيه بافتهاي مجاور را بعهده دارد. به محلي كه مايع از اتاق قدامي خارج مي‌شود اصطلاحاً زاويه گفته مي‌شود كه محل تلاقي قرنيه و عنبيه است. زماني كه مايع به زاويه مي‌رسد از طريق يك شبكه اسفنجي شكل (شبيه يك سيستم زهكشي) از چشم خارج مي‌شود (تصویر 3). فشار چشم در غالب افراد طبيعي بين ١٠ تا ٢١ ميلي‌متر جيوه مي‌باشد كه در ساعات مختلف شبانه روز در نوسان است.

ساختارهاى اتاق قدامى و مسير طبيعى توليد مايع زلالیه
تصویر 3، ساختارهاى اتاق قدامى و مسير طبيعى توليد مايع زلالیه و خروج آن از طریق زاویه اتاق قدامی

چون چشم يك ساختمان بسته است، اگر مسير خروجي مايع زلاليه بسته شود، مايع زلاليه قادر نخواهد بود از چشم خارج شود و در نتیجه آن، فشار درون چشم افزايش يافته و باعث فشار بر عصب بينايي و نهايتاً تخريب آن مي‌شود. در غالب موارد گلوكوم بدليل اشكال در سيستم تخليه مايع زلاليه و تجمع بيش از حد آن در چشم بروز مي‌كند، ولي بندرت ممكن است علت آن توليد بيش از حد مایع زلاليه باشد. البته بیماری گلوکوم چند‌علتی بوده و عوامل مختلفی (که برخی جنبه‌های آن هنوز روشن نیست) دست به دست هم داده و منجر به مرگ سلولهای گانگلیونی شبکیه و به دنبال آن از بین رفتن آکسون آنها (رشته‌های عصب بینایی) می‌گردند. از عوامل خطر ساز گلوکوم می‌توان به سن، نژاد، سابقه فامیلی مثبت، مصرف طولانی مدت استروئید و نزدیک‌بینی اشاره نمود. برخی شرایط و بیماری¬های چشمی مانند التهاب، عوارض چشمی دیابت، ضربه و اعمال جراحی قبلی نیز از سایر علل زمینه‌ساز می‌باشند. البته مهم‌ترین عامل خطر که تنها عامل خطر قابل تغییر نیز می‌باشد، افزایش فشار داخل چشم است. افزایش فشار در شروع وقایع داخل و خارج سلولی منجر به گلوکوم، نقشی محوری دارد (تصویر 4).

فاکتورهای غیر از فشار چشم در ایجاد گلوکوم
تصویر 4، فاکتورهای غیر از فشار چشم در ایجاد گلوکوم

انواع مختلف گلوكوم چيست؟

شایع‌ترین اشکال گلوكوم عبارتند از: گلوكوم زاويه‌باز اوليه، گلوكوم زاويه‌بسته مزمن و گلوكوم زاويه‌بسته حاد. انواع کمتر شایع گلوکوم عبارتند از: گلوكوم به دنبال استفاده از داروهاي استروئيد (كورتون)،‌گلوكوم پيگمانتري، گلوكوم‌هاي ثانويه و گلوكوم مادرزادي.

گلوكوم زاويه‌باز اوليه Primary open angle glaucoma

اين نوع، شايع¬ترين شکل گلوكوم است. خطر بروز گلوكوم زاويه‌باز با افزايش سن بيشتر مي‌شود. با گذشت زمان، شبكه زهكشي مسئول تخليه زلاليه در زاويه كارايى خود را از دست مى‌دهد، خروج مايع زلاليه بخوبي انجام نمی‎شود و فشار داخل چشم بتدريج بالا مي‌رود، در نتيجه عصب بينايى صدمه مى‌بيند. در بعضى بيماران عصب بينايى چنان آسيب‌پذير است كه حتى در فشارهاى طبيعى چشم نيز دچار صدمه و تخريب مى‌شود. در اينگونه موارد براى جلوگيرى از تخريب بيشتر عصب و از بين رفتن بينايي، درمان ضرورى است.

علائم و نشانه‌ها

گلوكوم زاويه باز مزمن را اغلب دزد بى سر و صداى بينايى مى‌گويند. زيرا شما در ابتدا هيچ¬گونه علائم هشداردهنده نداريد كه نشان دهد دچار بيماري هستيد. در يك مطالعه در تهران معلوم شد كه بيش از ٨٠ درصد بيماران متوجه وجود بيمارى در چشمشان نبوده‌اند. گلوكوم پس از بين بردن حدود نيمي از رشته‌هاي عصب بينايي، بتدريج باعث كاهش ديد محيطي مي‌شود.

در صورت عدم تشخيص و درمان به موقع، بيمارى پيشرفت كرده و تنها ديد مركزى باقى مى‌ماند كه به آن اصطلاحاً ديد تونلى مي‌گويند. در اين وضعيت بيمار قادر است تنها اشيايي كه مستقيماً در جلوى وى قرار دارند را ببيند. يك بيمار خياط براي تفسير بينايي خود ذكر مي‌كرد كه مثل اين است كه از داخل سوراخ قرقره به دنيا نگاه مي‌كند. این بیماران در صورتى كه درمان نشوند، ديد مركزي را نيز ازدست می‌دهند و نهایتا نابينايي مطلق بروزمي‌كند (تصویر 5).

دید لوله تفنگی
تصویر 5، دید لوله تفنگی در مراحل انتهایی بیماری

گلوكوم با فشار طبيعي Normal tension Glaucoma

يكي از انواع گلوكوم زاويه‌باز مزمن است كه در آن فشار چشم در محدوده طبيعي (١٠ تا ٢١ ميلي‌متر جيوه) است، ولي بدليل حساس تر بودن عصب بينايي در اين افراد با وجود فشار طبيعي، عصب تخريب مي‌شود. علت آن بخوبي مشخص نيست ولي تصور مي‌شود كه خون‌رساني ناكافي عصب بينايي يكي از دلايل آن باشد.

گلوكوم زاويه‌بسته Angle closure Glaucoma

در بعضي چشم‌ها ساختمان چشم به صورتي است كه عنبيه (قسمت رنگي چشم) خيلي نزديك به قرنيه قرار گرفته و زاويه اتاق قدامي خيلي باريك مي‌شود. در اين چشم‌ها كه معمولاً اندازه كوچكى داشته و دوربين هستند ممكن است عنبيه به زاويه بچسبد و آن را كاملاً ببندد. اگر اين چسبندگي بتدريج صورت گيرد، گلوكوم زاويه بسته مزمن ايجاد مي‌شود كه علائم آن مشابه گلوكوم زاويه‌باز مزمن مي‌باشد. معمولاً بيمار در مراحل اوليه بيماري هيچگونه علامتي نداشته و ديد در حد طبيعي است. اگر چسبندگي عنبيه به زاويه تخليه بطور حاد ايجاد گردد، فشار چشم به سرعت بالا رفته و حمله گلوكوم زاويه بسته حاد بروز می‌کند.

در چشم‌هايى كه مستعد اين نوع گلوكوم هستند هر عاملي كه باعث اتساع مردمك گردد مى‌تواند منجر به بروز حمله حاد گلوكوم زاويه بسته شود. اين عوامل كه سبب اتساع مردمك می‎شوند عبارتند از‌:

  • نور كم
  • قطره‌هاى متسع‌كننده مردمك كه براى معاينه ته چشم بكار مىروند.
  • داروهاى آنتى‌هيستامين و يا داروهاى سرماخوردگى
  • برخى داروهايى اعصاب، از جمله داروهاى آرامبخش و ضدافسردگى

علائم حمله گلوكوم زاويه‌بسته حاد شامل موارد زير مى‌باشد:

  • تارى ديد
  • درد شديد چشم
  • سردرد
  • قرمزى چشم
  • مردمك نيمه متسع
  • ديدن هاله رنگين‌كمان اطراف نورها
  • تهوع و استفراغ

اين وضعيت، اورژانس چشم پزشكى بوده و اگر ظرف چند ساعت درمان شروع نشود، صدمات غير‌قابل برگشتى به عصب بينايى وارد خواهد آمد. در صورت بروز علائم فوق بايد سريعاً به چشم پزشك مراجعه نمود. اگر اين نوع گلوكوم به سرعت درمان نشود نابينايي ايجاد خواهد شد.

متأسفانه اكثر بيماران گلوكوم زاويه‌بسته، به نوع مزمن اين بيماري مبتلا مي‌باشند كه انسداد زاويه بتدريج رخ داده و بيمار تا مراحل پيشرفته بيماري علامتي ندارد.

در معاينات دوره‌اى، ممكن است چشم‌پزشك متوجه تنگ بودن زاويه اتاق قدامى در چشم شما شود، بدون اينكه هنوز فشار داخل چشم بالا رفته باشد. در اين شرايط با توجه به شدت تنگى زاويه و ساير عوامل خطر در شما، چشم‌پزشك براى پيشگيرى از حمله حاد گلوكوم و بالا رفتن فشار چشم، ممكن است ايريدوتومى با ليزر ياگ را پيشنهاد نماید (تصویر 6).

عمل ايريدوتومى با ليزر
تصویر 6، عمل ايريدوتومى با ليزر

در اين نوع جراحى ليزرى كه اغلب در كلينيك‌ها انجام مى‌شود، منفذ كوچكى در عنبيه ايجاد شده تا ارتباطى بين اتاق قدامى و اتاق خلفى برقرار شده و موجب تسهيل تخليه مايع زلاليه گردد.

گلوكوم پيگمانته Pigmentary Glaucoma

به دليل آزاد شدن رنگدانه ملانين در داخل چشم و بسته شدن شبكه تخليه زلاليه توسط اين رنگدانه‌ها بروز می‌کند. اين افراد اغلب علامتى نداشته ولى گاهى پس از ورزش و يا فعاليت سنگين دچار تارى ديد و درد چشم می‎شوند. این نوع بيشتر در دهه سوم و چهارم عمر و در افراد نزديك‌بين رخ مى‌‌دهد.

گلوكوم ثانويه

گلوكوم گاهى ثانويه به برخى از عوامل يا بيماري‌هاي ديگر بروز مي‌كند. به طور مثال استفاده از داروهاي استروئيد (کورتون) به صورت خوراكى يا قطره چشمى مى‌تواند باعث گلوكوم شود. به همین دلیل در صورت لزوم مصرف طولاني اين داروها، حتماً بيمار تحت نظر چشم‌پزشك باشد و فشار چشم‌ها بطور منظم كنترل گردد.

انواع ديگر شامل گلوكوم متعاقب ضربه، جراحى‌هاى چشمى، التهاب چشم، عفونت و يا تومورهاي چشم مي‌باشد. گاهي گلوكوم بدنبال كاتاراكت كه بيش از حد رسيده و پيشرفته باشد ایجاد شده كه معمولاً به صورت نوعى گلوكوم زاويه بسته حاد ثانويه بروز مى‌كند.

گلوكوم مادرزادى

گلوكومى است كه بدليل اختلال مادرزادى در ساختمان‌هاي تخليه زلاليه چشم، فشار چشم‌ها از بدو تولد بالاست. اگر نوزاد چشم‌هاي كدر،‌ سفيد و بزرگ دارد و يا دچار ترس از نور است و در نور چشم‌هايش را مى‌بندد، سريعاً توسط چشم‌پزشك معاینه شود (تصویر 7). گلوكوم مادرزادي در پسرها بيش از دخترها رخ مي‌دهد.

قرنیه كدر، سفيد و بزرگ در گلوکوم مادرزادی
تصویر 7، قرنیه كدر، سفيد و بزرگ در گلوکوم مادرزادی

چه كسي در خطر بروز گلوكوم است؟

مهمترين عوامل خطر ابتلا به گلوكوم عبارتند از:

  • سن بالا
  • افزايش فشار داخل چشم
  • سابقه فاميلى گلوكوم
  • نژاد سياه پوست
  • عيب انكسارى به صورت دوربينى و نزديكبينى شديد
  • صدمات ناشى از ضربه به چشم در گذشته
  • نازک بودن قرنیه
  • مشكلات سلامتي عموم مثل ديابت، سردردهاي ميگرني، گردش خون ناكافي

چشم‌پزشك معمولاً همه اين عوامل را مورد نظر قرار داده و در نهایت تصميم مى‌‌گيرد كه درمان گلوكوم را شروع كند و يا بيمار را به عنوان يك فرد مشكوك به گلوكوم تحت نظر بگیرد. داشتن عوامل فوق بدين معنى است كه احتمال بروز گلوكوم در اين افراد بيشتر از بقيه افراد جامعه است و اين شخص به معاينات منظم احتياج دارد تا در صورت بروز علائم اوليه صدمه به عصب بينايي، بسرعت تشخيص داده شده و درمان شروع شود.

چگونه گلوكوم تشخيص داده مي‌شود؟

معاينات منظم چشم بوسيله چشم‌پزشك بهترين راه تشخيص گلوكوم است. معاينه غربالگري كه تنها فشار چشم اندازه گيري شود، براي تشخيص گلوكوم كافي نيست. تنها راه مطمئن براي تشخيص گلوكوم معاينه كامل چشم است.

معاينه كامل چشم براي تشخيص گلوكوم

اندازه گيري فشار داخل چشم:

ميزان طبيعي فشار چشم در غالب افراد طبيعي، بين ١٠ تا ٢١ ميلي‌متر جيوه است كه با دستگاه‌هاي متفاوتي قابل اندازه‌گيري است. امروزه وﺳـﯿﻠﻪ رﺍﯾﺞ ﺑـﺮﺍی ﺍﻧﺪﺍﺯه‌ﮔﯿﺮی ﻓﺸﺎردﺍﺧﻞ ﭼﺸـﻢ، ﺗﻮﻧﻮﻣﺘﺮ ﮔﻠﺪﻣﻦ ﺍﺳـﺖ ﮐﻪ روی دﺳﺘﮕﺎه ﺍﺳﻠﯿﺖ ﻟﻤﭗ قرار می‌گیرد (تصویر 8).

ﺗﻮﻧﻮﻣﺘﺮ ﮔﻠﺪﻣﻦ
تصویر 8، ﺗﻮﻧﻮﻣﺘﺮ ﮔﻠﺪﻣﻦ نصب شده روی دﺳﺘﮕﺎه ﺍﺳﻠﯿﺖ ﻟﻤﭗ، برایثبت ﻓﺸـﺎر دﺍﺧﻞ ﭼﺸــم

معاينه زاويه چشم (گونيوسكوپى):

توسط آينه‌هاى مخصوصى انجام مى‌شود و بعد از گذاشتن آن بر روى چشم، زاويه چشم ديده شده و چشم‌پزشك، باز يا بسته بودن زواياى چشم را بررسى مى‌كند (تصویر 9).

تصویر 9، به آرامی روی چشم قرار گرفته (چپ) و پزشک به کمک اسلیت‌لمپ می‌تواند زاویه را بررسی کند (راست).

بررسی عصب اپتیک از نظر آسیب عصب (افتالموسکوپ)

در معاینه عصب، بزرگ شدن منتشر یا کانونی کاپ، نازک شدن حاشیه عصب در نواحی فوقانی و تحتانی، عدم تقارن اندازه کاپ بین دو چشم، وجود خونریزی‌های اطراف دیسک که معمولاً شعله شمعی هستند و آتروفی اطراف دیسک که خود را به صورت تغییرات پیگمانی اطراف دیسک نشان می‌دهد و در نهایت تغییرات عروقی ناشی از تغییرات مرتبط با گلوکوم، دیده می‎شود(تصویر 10).

تغییرات عصب در بیماری گلوکوم
تصویر 10، تغییرات عصب در بیماری گلوکوم

آزمايش ديد محيطي چشم یا ميدان بينايي ( پريمتري):

در اين آزمايش يكسرى نقاط در اطراف ميدان بينايى فرد روشن مى‌شود، در حاليكه بیمار فقط به نقطه فيكساسيون مركزى نگاه مى‌كند به محض درك هر نقطه نورانى در اطراف بايد دكمه‌اى را فشار دهد. اين تست نشان مى‌دهد كه ميدان بينايى بیمار چقدر آسيب ديده و آيا آسيب قبلى ثابت است یا بزرگتر شده است.

اندازه‌گيري ضخامت قرنيه (پاكى متري):

اندازه‌گیری ضخامت قرنیه یا پاکیمتری، اغلب توسط یک دستگاه اولتراسوند انجام می‎شود. پاکیمتری باید در هر دو چشم، قبل از گونیوسکوپی و اتساع مردمک و حداقل دو ساعت بعد از بیدار شدن از خواب انجام شود.

OCT سر عصب:

عكسبرداري از عصب بينايي به صورت عكس‌هاي رنگي و تصاوير كامپيوترى بوده كه وضعيت عصب بينايى را از نظر وضعيت آسيب گلوكومى نشان مى‌دهد. اين نوع عسكبرداري ممكن است براي همه بيماران انجام نشود. معاينات و آزمايشات فوق بايد بطور منظم تكرار شوند تا هرگونه تغييري در وضعيت بيمار، بسرعت تشخيص داده شود.

گلوكوم چگونه درمان مي‌شود؟

به‌عنوان يك قانون، صدماتي كه گلوكوم به عصب بينايي وارد كرده، قابل برگشت نيست. هدف اصلي از درمان گلوكوم كاهش فشار چشم به ميزاني است كه مانع از بين رفتن بيشتر رشته‌هاي عصب بينايي شود. رشته‌هاي از بين رفته قابل برگشت و بازسازي نيستند. نكته مهمي كه بيماران بايد هميشه بخاطر داشته باشند اين است كه با درمان گلوكوم با دارو، ليزر و يا جراحي، ديد آنها بهتر نخواهد شد و هدف اصلي حفظ ديد باقيمانده در حد امكان مي‌باشد.

قطره‌هاي چشمي، ليزردرماني و جراحي، روش‌هاي درماني گلوكوم مي‌باشندکه در صورت موفقيت، عملكرد عصب را در سطحى وضعیت موجود حفظ مى‌كنند. در بعضي موارد داروهاي خوراكي نيز ممكن است تجويز گردند. هر نوع درماني كه شروع شود، معاينه و آزمايشات دوره اي پس از آن بسيار مهم است زيرا گلوكوم ممكن است بدون اين كه بيمار متوجه باشد پيشرفت كند و درمان‌هاي فوق ممكن است نياز به تنظيم و تغيير داشته باشد. از طرف ديگر هر يك از روش هاي درماني ممكن است علي رغم تأثير اوليه، پس از مدتي اثرشان كم شود يا از بين برود و نياز به افزودن درمان‌هاي كمكي ديگر داشته باشند.

داروها

شايعترين نوع درمان گلوكوم درمان دارويي است. داروهاي گلوكوم بصورت قطره‌هاي چشمي و قرص تجويز مي‌شوند. اين داروها به دو شكل سبب كاهش فشار داخل چشم مي‌شوند. بعضي باعث كاهش توليد مايع در چشم شده و بعضي به تخليه بيشتر مايع از درون چشم كمك مي‌كنند.

برخی از قطره‌های چشم می تواند باعث سوزش، قرمزی چشم، تار شدن دید و سردردهای پراکنده شوند.(تصویر 11) عوارض جانبی معمولاً پس از چند هفته از بین می‌روند. برخی دیگر از قطره‌ها بندرت می‌تواند بر روی نبض، ضربان قلب و تنفس اثر بگذارند.

تصویر 11 واکنش حساسیتی به صورت قرمزی و برگشت پلک به سمت بیرون (اکتروپیون)(تصویر راست)، و بهبود آن بعد از قطع داروها

مصرف قرص‌ها می‌تواند باعث ایجاد خارش در انگشتان، گیجی، از بین رفتن اشتها، اختلالات روده‌ای و در بعضی موارد تشکیل سنگ کلیه شود. در نتیجه این قرص‌ها فقط زمانی که واقعا مصرفشان ضروری است باید تجویز شوند.

قطره‌های چشمی که به صورت شایع در این بیماری استفاده می‌شوند متعلق به 5 گروه دارویی هستند که عبارتند از: لیپیدهای پروستاگلاندین، بتا‌بلوکرها، مهار‌کننده‌های آنزیم کربنیک‌انیدراز، آگونیستهای آلفا و پاراسمپاتومیمتیک‌ها. هر کدام از این داروها قادرند فشار داخل چشم را 15 تا 35% کاهش دهند. با توجه به عوارض سیستمیک نا‌شایع و کاهش فشار تا 35%، پروستاگلاندین‌ها خط اول درمان هستند. بر اساس تحقیقات انجام شده پذیرش درمان توسط بیماران در بیماری‌های مزمن بین 43 تا 78% متغیر است. در بیماران گلوکومی نشان داده شده است که 5 روز قبل و بعد از معاینه بیماران قطره‌های خود را منظم استفاده می‌کنند، این مورد یکی از علل مهم پیشرفت آسیب عصب در فشارهای به ظاهر طبیعی است. مصرف منظم قطره‌ها نقشی مهمی در کاهش سرعت پیشرفت بیماری دارد.

جراحى گلوكوم

جراحي گلوكوم به منظور حفظ ديد باقيمانده و نه به منظور افزايش ديد در زماني كه راه‌هاي ديگر دارويي و ليزر به اندازه كافي مؤثر نباشند، انجام مي‌گيرد.

موفقيت عمل جراحي بسته به نوع گلوكوم و وضعيت چشم از ٣٠٪ تا ٩٠٪ متفاوت است و ممكن است پس از جراحي نياز به درمان دارويي و يا جراحي مجدد نیز وجود داشته باشد.

پس از عمل جراحي گلوكوم امكان بروز عوارض نیز وجود دارد. مهم‌ترين عوارض خونريزي در هنگام عمل و عفونت بعد از جراحي است كه ممكن است حتي به كاهش ديد منجر شود. خوشبختانه احتمال بروز اين عوارض كم است. گاهي ممكن است روز بعد و يا چند روز پس از جراحي مشكلاتي بروز كند كه نياز باشد مجدداً بيمار به اتاق عمل برده شده و اقداماتي ديگر صورت گيرد. بيمار قبل از عمل جراحي در صورت مصرف آسپرين يا ديگر داروهاي رقيق‌كننده خون بايستي پزشك خود را مطلع نمايد. جراح سعي دارد با اصلاح مسير تخليه زلاليه و يا با ايجاد مسير جديد باعث تخليه بهتر مايع زلاليه از چشم شده و فشار را پايين آورد. روش‌هاي شايع جراحي گلوكوم شامل ترابكولكتومي، ترابکتوم، اسكلركتومي عميق و كارگذارى شانت (شامل Ahmed valve، Baerveldt و Express) مي‌باشند.

ترابكولكتومي رايج ترين روش جراحى گلوكوم است، در اين روش مجرايى از اتاق قدامى به زير ملتحمه باز مى‌شود و این امكان را ایجاد می‌کند كه مايع زلاليه از طريق آن خارج شود و فشار چشم كاهش يابد. با وجود موفقيت نسبتا بالاى اين عمل، خطراتى نيز به همراه دارد. كاهش بيش از حد فشار چشم، جمع شدن مايع در فضاى پشت كوروئيد، خونريزى و عفونت از مهم‌ترين اين خطر‌ها می‌باشند. با عمل ترابكولكتومى، زير پلك شما يك برجستگى به نام بلب ساخته مى‌شود (تصویر 12). وجود بلب به معناى موفقيت عمل شماست. بيمارى كه عمل ترابكولكتومى شده است بايد مرتب معاينه شود تا چشم پزشك از عملكرد صحيح و سلامت بلب مطمئن باشد.

تصویر 12، بلب به صورت يك برجستگى بوده كه با بالا زدن پلك ديده مى‌شود.

بيش از ٣٥ سال است كه جراحي شانت براي درمان بعضي انواع مقاوم گلوكوم و در مواردي كه روش‌هاي معمول جراحي گلوكوم مؤثر نبوده يا امكان انجام آنها وجود ندارد و يا پرخطر است پيشنهاد مي‌شود. انواع مختلفي از اين شانت‌ها در بازار وجود دارد و اساس كار همه آنها مشابه بوده و توسط لوله‌اي مايع زلاليه را از چشم خارج مي‌كنند (تصویر 13). شانس موفقيت اين روش در مطالعات مختلف متفاوت گزارش شده است و به فاكتورهاي متعدد از جمله نوع گلوكوم، تعداد جراحي‌هاي قبلي چشم و پاسخ بدن بيمار بستگی دارد. بطور متوسط شانس موفقيت این روش در كنترل گلوكوم (كه معمولاً نياز به مصرف داروي ضد‌گلوكوم نيز به همراه آن وجود دارد) حدود٧٠% است. جراحي در اتاق‌عمل انجام مى‌گيرد و بيمار چند ساعت پس از جراحي مرخص مي‌شود.

شانت
تصویر 13، شانت در خارج چشم و روى اسكلرا قرار می¬گيرد و لوله آن درون اتاق قدامى قرار داده می‎شود.

مراقبت‌هاي پس از عمل جراحي گلوكوم

  • چشم را با پانسمان و محافظ پلاستيكي، تا صبح روز بعد بسته نگه داريد.
  • به مدت دو هفته پس از جراحي توسط محافظ پلاستيكي و يا با عينك محافظ از وارد شدن هر گونه ضربه به چشم جلوگيري نماييد.
  • به مدت چهار هفته پس از جراحي از خم شدن طولاني يا برداشتن جسم سنگين پرهيز نماييد.
  • قطره‌هاي تجويز شده را سر ساعت استفاده نموده و قبل از مصرف، ظرف قطره را خوب تكان داده و بين مصرف قطره‌هاي مختلف حداقل پنج دقيقه فاصله دهید.
  • قطره‌هاي چشم ديگر كه جراحي نشده را مطابق برنامه قبل از عمل ادامه دهيد.
  • در صورت استفاده از آسپرين يا داروهاي رقيق‌كننده خون، در مورد شروع مجدد آنها هنگام معاينه روز بعد سؤال نماييد.
  • نكته بسيار مهم: در صورت بروز هر گونه درد، كاهش ديد، قرمزي و ترشح چشم در هر زماني پس از جراحي آب سياه (گلوكوم) فورا و بدون اتلاف وقت با پزشك خود تماس حاصل نماييد و در صورت عدم دسترسي به وي به نزديك ترين اورژانس چشم پزشكي مراجعه نماييد.
  • از رسيدن مستقيم آب به چشم، به مدت يك هفته پرهيز نماييد. دوش گرفتن در حالي كه هنگام شست و شوي سر و صورت چشم‌ها بسته باشند 3 روز پس از جراحي بلامانع است.
  • ورزش شنا در بيماران تحت جراحي ترابكولكتومي، 6 هفته پس از عمل و با استفاده از عينكهاي شنا كه كاملاً از رسيدن آب به چشم جلوگيري كند بلامانع است.

نقش شما در درمان چيست؟

درمان گلوكوم نياز به همكاري بين شما و پزشك دارد. پزشك دارو را تجويز مي‌كند ولي تنها شما هستيد كه مي‌توانيد مطمئن باشيد كه آيا دستورات پزشك را اجرا كرده‌ايد و قطره‌ها را در چشم ريخته‌ايد يا خير؟ وقتي كه براي درمان گلوكوم دارو مصرف مي‌كنيد بايد پزشك خود را به صورت منظم ببينيد. بسته به وضعيت و شدت بيماري و ميزان فشار چشم‌ها ممكن است لازم باشد به فاصله چند روز و يا هر شش ماه يكبار مورد معاينه چشم قرار گيريد. فاصله بين ويزيت‌ها بسته به نياز درماني شما متفاوت است.

اگر جراحى ترابكولكتومى يا شانت شده‌ايد، معاينات دوره‌اى براى اطمينان از عملكرد و سلامت بلب يا شانت شما ضرورى است. اگر دچار هر گونه علائمى مثل قرمزى يا درد چشم شديد، هر چه سريع تر براى معاينه مراجعه كنيد. از بين رفتن ديد در گلوكوم قابل پيشگيري است. معاينه چشمي منظم ممكن است مانع كاهش ديد ناشي از گلوكوم شود.

فواصل پيشنهادي براي معاينه چشم به قرار زير است:

  • 20 تا 29 سالگی: افرادي كه سابقه فاميلي گلوكوم مثبت دارند و يا نژاد آفريقايي، بايد هر 3 تا 5 سال يكبار مورد معاينه چشم قرار گيرند. ساير افراد حداقل بايد يكبار طي اين مدت معاينه چشم شوند.
  • 30 تا 39 سالگی: افرادي كه سابقه فاميلي گلوكوم مثبت دارند و يا نژاد آفريقايي بايد هر 2 تا 4 سال يكبار مورد معاينه چشم قرار گيرند. ساير افراد حداقل بايد 2 مرتبه طي اين مدت مورد معاينه چشم قرار گيرند.
  • 40 تا 60 سالگی هر 2 تا 4 سال.
  • 65 سال به بالا: هر 1 تا 2 سال.

سؤالات رايج بيماران مشكوك يا مبتلا به گلوكوم

1. فرق بين هيپرتانسيون چشمي و گلوكوم چيست؟

هيپرتانسيون چشمي نام ديگری براي افزايش فشار داخل چشم است در صورتی‌که صدمات عصب بينايي وجود نداشته باشد. اگر علاوه بر هيپرتانسيون چشمي، ‌صدمه عصب بينايي ناشي از آن نيز رخ داده باشد به آن گلوكوم اطلاق مي‌گردد.

2. كدام بيمار دچار گلوكوم نياز به درمان دارد؟

همه بيماران دچار گلوكوم نياز به درمان دارند.

3. آيا راهي براي پيشگيري از بروز گلوكوم وجود دارد؟

هنوز راهي براي پيشگيري از گلوكوم شناخته نشده است. از آنجايي كه بهبود جريان خون و تغذيه عصب بينايي از نظر تئوريك مي‌تواند باعث افزايش مقاومت آن در برابر فشار بالای چشم شود، گاهي پرهيز از سيگار و الكل، ‌داشتن رژيم غذايي سالم،‌ كاهش وزن اضافه، ‌انجام ورزش منظم و معاينه چشم توسط چشم‌پزشك توصيه مي‌گردد.

4. آيا گلوكوم قابل درمان است؟

درمان بازگشت ديد از بين رفته امكان پذير نيست، ولي براي حفظ ديد باقيمانده بيمار بايد تحت درمان قرار گيرد.

5. آيا بيمار دچار گلوكوم مي تواند ليزيك انجام دهد؟

بطور كلي بهتر است فرد دچار گلوكوم از ليزيك صرف نظر نمايد ولي تحت شرايطي خاص و در بعضي از بيماران دچار گلوكوم كنترل شده، می‌تواند انجام گیرد.

6. چه عاملي باعث افزايش فشار چشم مي‌شود؟

عدم تعادل بين توليد و تخليه مايع زلاليه كه منجر به تخريب عصب چشم مي‌گردد.

7. چگونه افزايش فشار چشم منجر به تخريب عصب چشم مي‌گردد؟

افزايش فشار چشم با اثر مستقيم و فشار مكانيكي باعث تخريب عصب شده و همچنين با اثر غير‌مستقيم باعث كاهش خونرساني به عصب و در نهایت صدمه به آن مي‌شود.

8. آيا روش‌هاي ديگري بجز مصرف دارو يا جراحي، مثل ورزش چشم مي‌تواند باعث كاهش تخريب عصب بينايي و درمان گلوكوم گردد؟

با توجه به بررسی‌های انجام شده، ورزش چشم نمي‌تواند باعث كاهش فشار چشم و مانع تخريب عصب بينايي گردد. ورزش‌هاي ايروبيك مي‌توانند بطور موقت و براي چند ساعت باعث كاهش فشار چشم شوند.

9. جديدترين داروهاي ضد گلوكوم چيست و آيا داروهاي جديدتري در دست تهيه هستند؟

جديدترين داروهاي ضد گلوكوم عبارتند از: Travatan، Lumigan، Xalatan، Azopt، Alphagan و Trusopt. اين داروها، هر كدام مزيت‌ها و عوارضي دارند كه بنا به تشخيص پزشك معالج تجويز مي‌گردند. تحقيقات گسترده‌اي در جهت توليد داروهاي جديد و مؤثرتر در حال انجام است.

10. گاهي فشار چشم من طبيعي و گاهي اوقات بالاست و بنظر متغير مي‌رسد. آيا اين وضعيت عادي است؟ آيا فشار چشم ممكن است هفته به هفته تغيير كند؟

فشار چشم بطور طبيعي در طول روز نوسان دارد و تغيير مي‌كند. به اين حالت،‌ نوسانات شبانه روزي مي‌گويند. اين نوسانات در افراد دچار گلوكوم بيشتر از افراد طبيعي رخ مي‌دهد.

11. شانس موفقيت جراحي‌هايي كه براي گلوكوم انجام مي‌گردد چقدر است و آيا با اين جراحي‌ها ديد بهتر مي‌شود؟

شانس موفقيت اعمال جراحي گلوكوم بسته به نوع جراحي، نوع گلوكوم، جراحي‌هاي انجام شده قبلي و پاسخ ترميم بافتي بدن بيمار، متفاوت است. شانس موفقيت از نظر كنترل فشار با و يا بدون مصرف دارو طي مدت پنج سال پس از جراحي بسته به عوامل فوق از ٣٠ تا ٩٠% متفاوت است. هر چند در موارد بسيار نادر ديد بيمار ممكن است مختصر بهبودي يابد ولي اصولاً اين اعمال جراحي به منظور بهبود ديد انجام نمي‌گيرد و تنها براي حفظ ديد باقيمانده است. مثل هر جراحي داخل چشمي، احتمال كمي وجود دارد كه پس از جراحي عوارضي چون خونريزي و عفونت رخ دهد و ديد بيمار پس از جراحي كمتر هم بشود.